A lire : Patients with passeports,  de  I. Glenn Cohen.

Certes le mot “tourisme“ ne reflète pas clairement les pratiques en question, le recours à des interventions médicales effectuées à l’étranger.  Patients with passeports, un livre de I. Glenn Cohen, professeur de droit à l’université de Harvard, a pour objet ce “tourisme médical”. En près de 500 pages, l’auteur dresse un panorama très complet de la question, les pratiques ainsi que les enjeux juridiques et éthiques.  Les  motivations pour ce “tourisme médical” sont liées en grande majorité à la souplesse de certaines réglementations étrangères et à des coûts réduits. Mais elles répondent aussi à la recherche de prestations de meilleure qualité, à la réputation d’un médecin ou encore à une prouesse technologique non disponible dans le pays de départ.

Souvent, les pratiques recherchées sont illégales dans le pays de départ. L’auteur évoque alors un tourisme d’évitement, circumvention tourism. C’est le cas pour les technologies reproductives, fertility tourism, les pratiques d’avortement, de suicide assisté, ou certaines thérapies à base de cellules souches (ce dernier thème sera l’objet d’un article ultérieur).  Pour ces  pratiques illégales dans le pays de départ mais légales dans le pays où elles sont pratiquées, la question juridique de la criminalisation extraterritoriale de patients se pose.  Un chapitre entier du livre est consacré au fertility tourism et aux technologies de reproduction : mères porteuses, achats/dons de gamètes, diagnostic pré-préimplantatoire pour sélection garçon/fille, insémination artificielle pour couples homosexuels… Selon une étude ESHRE 2010 portant sur le fertility tourism en Europe, la France représente 8,7% des pays de départ et avec l’Italie, l’Allemagne et les Pays-Bas constitue les 2/3 de l’ensemble. Les patients français semblent se diriger en majorité, pour 64,5% d’entre eux, vers la Belgique .

Il arrive que les pratiques soient également illégales à la fois dans le pays du patient et dans le pays d’accueil où elles sont pratiquées. Le tourisme médical se pratique car le pays n’applique pas sa réglementation de manière stricte. Dans le cas des transplantations, la vente d’organes est interdite dans tous les pays, sauf l’Iran. Mais de nombreux pays conservent des “marches noirs”. Le point de vue de l’auteur est que les Etats de départ et les institutions concernées devraient développer des moyens plus important pour  l’approvisionnement en organes, seule manière de dissuader ce type de tourisme.

Le coût des opérations est évidemment une autre motivation très importante, en particuliers pour les pontages, les prothèses de hanche et la chirurgie esthétique. Pour un genou tout neuf, comptez 48 000 dollars aux Etats-Unis, mais 18 000 dollars en Thaïlande et dans les 6 000 dollars en Pologne. Pour un pontage, les écarts sont encore plus impressionnants, de 113 000 dollars aux Etats-Unis à 20 000 dollars à Singapour mais 3 250 dollars à Mexico. Pour une rhinoplastie, de 4 500 dollars aux Etats-Unis à 2 858 en Hongrie,  et 1 535 à Cuba.

Dans la plupart des cas, le coût est supporté par le patient, en particuliers aux Etats-Unis où, précise l’auteur, environ 30 millions d’individus ne disposeraient pas d’assurance santé en 2016 (contre 50 millions en 2010 avant l’Obama Care). D’autres personnes peuvent être sous-assurées ou bien pas assurées pour certains domaines de la santé, tels que les services dentaires ou bien esthétiques. Le tourisme médical peut aussi être pris en charge par une assurance publique ou privée. L’auteur explique de quelle manière les assurances privées aux Etats-Unis ont intérêt, pour des raisons de coût, à inciter au tourisme médical. En Europe, l’auteur cite une directive européenne qui instaure un régime de soins cross-border au sein de l’Union européenne. Ce régime constituerait pour lui un cadre institutionnel  important du tourisme médical. En 2007, 4% des européens avaient bénéficié d’un soin de santé en dehors de leur pays d’origine, en grande partie pour réduire les délais d’attente précédant la prestation. L’auteur souligne aussi l’importance du rôle des assurances publiques et privées  pour la régulation du secteur

Le choix des pays de destination n’est pas un hasard ” il est le résultat d’une synergie entre les entrepreneurs de l’espace des soins de santé, et d’un support gouvernement pour la mise en place de cette industrie“. Ainsi, le ministre mexicain du tourisme aurait annoncé son intention de faire du Mexique une destination majeure du tourisme médical : de 450 000 touristes médicaux en 2015 le pays passerait à un objectif  de 650 000 en 2020.

 Patients with passports. I. Glenn Cohen. New-York : Oxford University Press, 2015.